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湖南 长沙

《健康保险管理办法》施行重疾险软肋有望剔除

添加时间:2018年7月25日   来源: 长沙医疗事故赔偿律师     http://www.csylpcls.com/
    9月1日起,我国商业健康保险行业首部专门法规———《健康保险管理办法》正式施行。一年多来,重大疾病保险(以下简称“重疾险”)成了话题“明星”,诸多争议挥之不去。新规实行后,重疾险的哪些“软肋”将被剔除?
    
    看点一   赔付需符合一般医学标准
    
    新规说法 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准,应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。 
    条款解析 
    之前市场上掀起的一些重疾险风波,其矛盾就在于保险公司以业内通行的保险医学为由,拒绝赔付被保险人突发患病的事实。现在一切以“临床医学”为评判标准,可谓是拨开了保险公司在重疾险定义上的迷雾。投保人的利益在由“临床医学”接管后,重疾险的诚信指数也得以上升。
    此外,新办法还明确规定在实际运用中要“考虑医疗技术条件发展的趋势”。众所周知,医疗技术条件因地而异、因时而异。在不同的地区、不同等级的医院、不同的年代,医疗技术条件的发展速度肯定是快过保险条款的更改。投保人辛辛苦苦缴纳保费长达十几年,却因先进的科学技术的治疗与落后不变的保单条款不符,得不到应有的赔偿,这显然是没有保护到消费者的利益。 
    实例点评 
    董先生2003年购买了一款“重疾险”,2005年罹患“急性坏死性胰腺炎”,该疾病在保险合同的保障范围之内,可是他仍然遭到了拒赔。保险公司表示,条款载明的“急性坏死性胰腺炎”,必须进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗,但董先生接受的治疗方式并非这几种,而是“胰腺胰床引流术”,因此不能理赔。 
    如果这个案例发生在新规实行以后,保险公司拒赔时绝不会那么底气十足,显然此条款对于手术方式的限制没有考虑到“医疗技术发展的趋势”。
    不过,此次健康险新规还是比较笼统的,究竟什么是“一般医学”、什么是“医疗科技发展趋势”,新规并没有作出明确的界定。好在重疾险的统一标准和定义库正在进行中,年底应该能够出炉。如果你希望自己购买重疾险更加人性化,最好还是等明年再投保。
    
    看点二  犹豫期至少10天 
    
    新规说法 长期健康保险产品应当设置合同犹豫期,并在保险条款中列名投保人在犹豫期内的权利,长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。 
    条款解析
    犹豫期赋予了投保人可以无条件要求退保的权利,是为防止投保人“一时冲动”购买保险而设置的“冷静剂”。也就是说,如果投保人、被保险人签收保险单后10日内,感到后悔或是对购买的保险不满意,就可以“退货”。 
    根据保险合同,保险公司对犹豫期的认定,是从保单签订后的次日凌晨生效。在犹豫期内退保,保险公司应退还投保人缴纳的所有保费,且不得随意收取其他任何费用。但若在投保时,被保险人参加了保险公司进行的免费体检,则要扣除相应的体检费。而在犹豫期外退保,投保人只能拿回保险公司扣除了代理人的佣金和管理费后剩下的部分。 
    实例点评
    张先生前几天刚刚投保了一款20年期的重大疾病险,当时保险代理人给他看了收益表,每年交1000元,就可以享受20万元的重大疾病保障。他扳扳手指算了算,觉得挺划算的。签单一个星期后,张先生的爱人偶然发现一个重大纰漏:每年1000元只是基础保费,投保5年后每年还需追加保费1000元,这样一来张先生就不乐意了,他决定退保,由于明文规定犹豫期有10天,张先生拿回了全部首期保费。
    业内人士提醒,保险合同专业术语很多,投保时不能光听代理人的一面之词,还应仔细琢磨或将保单带回家慢慢消化。尤其在投保后的10天内,更应抽空多看看条款,一旦发现重大问题便可立即退保。
    
    看点三   医院不得销售重疾险
    
    新规说法 保险公司销售健康保险产品不得有下列行为:(1)在医疗机构场所内销售健康保险产品。(2)委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。 
    条款解析
    这一规定明确了在医疗机构场所内、医疗医护人员都不得销售健康保险产品。
    实例点评
    王女士上个月进入待产期,一位自称是在该医院工作的张女士先是和王女士聊家常,然后大谈特谈针对新生儿的保险有何优势以及投保的重要性,让王女士感觉如果不投保的话,就会对孩子的未来造成影响。
    新规执行后,这种到医院推销保险的做法将被禁止,无论是患者还是医院工作人员,都有充足的理由制止这种行为。 
    
    看点四   续保不得随意加价 
    
    新规说法 含有保证续保条款的健康保险产品,应当明确约定保证续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。
    条款解析
    如果投保人去年曾经得过的疾病,今年再次患上,就要“责任免除”或是“增加费率”了,保险公司将不再赔付,否则就要加钱购买。这种霸王加价的行为曾引发不少纠纷。而新规实施后,如果重疾险中含有保证续保条款,那么只要投保人提出续保申请,保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。
    实例点评  
    刘女士6年前买了某投资型主险,并附加了一款“重大疾病保险”,但保单中关于续保的条款不很明确,并附加了很多续保条件。今年,保险公司要求重新划定免赔范围,剔除肺部重大疾病,理由是刘女士几个月前因肺炎住院治疗20多天。


    新规实施后,这种提供保证续保,但是附加很多条件的做法将被视为违规。专家建议,长期重疾险还是尽量选择有“保证续保”的条款,否则保险这把保护伞未必能够遮风挡雨。既然选择了有此条款的险种,市民就应清楚自己的权利。如果续保时保险公司提出附加条件,也可依法据理力争。 (周凯 黄隽永)
 




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